|
Приложение 4
Справочное
Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности
| Организация |
Утверждаю* |
| Предприятие |
|
| Цех |
|
| |
|
| |
должность, Ф. И. О. |
| |
|
| |
подпись |
| |
“ ” ____________ 200___г. |
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
| 1. Выдан (кому) _________________________________________ |
| должность руководителя работ, |
| __________________________________________________________________________________ |
| ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата |
| 2. На выполнение работ _________________________________________ |
| указывается характер и содержание работы, |
| __________________________________________________________________________________ |
| опасные и вредные производственные факторы |
| 3. Место проведения работ _________________________________________ |
| отделение, участок, установка, |
| __________________________________________________________________________________ |
| аппарат, выработка, помещение |
| 4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).
|
|
№ п/п
|
Ф. И. О.
|
Выполняемая функция
|
Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)
|
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
|
|
Подпись
|
Дата
|
|
1
|
Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
|
|
|
|
|
|
2
|
…
|
|
|
|
|
|
3
|
…
|
|
|
|
|
| 5. Планируемое время проведения работ: |
| Начало ________ время ________ дата. |
| Окончание _____ время ________ дата. |
| 6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________ |
|
указываются
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
организационные и технические меры безопасности,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
осуществляемые при подготовке
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
|
| 7. Требуемые приложения _________________________________________ |
|
наименование схем, эскизов, анализов,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
ППР и т. п.
|
| 8. Особые условия _________________________________________ |
|
в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ
|
| __________________________________________________________________________________ |
| |
| 9. Наряд выдал _________________________________________ |
|
должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата
|
|
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др., при необходимости)
|
|
_______________________
название службы, Ф. И. О.
_______________________
ответственного, подпись, дата
|
|
с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.
|
|
_______________________
цех, участок, Ф. И. О.
_______________________
ответственного, подпись, дата
|
| 11. Объект к проведению работ подготовлен: |
|
Ответственный
за подготовку объекта
|
_______________________
должность, Ф. И. О., подпись дата, время
_______________________
|
|
Руководитель работ
|
_______________________
должность, Ф. И. О., подпись дата, время
_______________________
|
| |
|
| 12. К выполнению работ допускаю: |
_______________________
должность, Ф. И. О., подпись,
|
| |
_______________________
дата, время |
| 13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы |
|
|
Меры безопасности по п. 6 выполнены
|
|
Начало работы
|
Окончание
|
|
Дата
|
Время
(ч, мин.)
|
Подпись
допускающего к работе
|
Подпись
руководителя работ
|
Время
(ч, мин)
|
Подпись
руководителя работ
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14. Наряд-допуск продлен до _________________________________________ |
|
дата, время, подпись выдавшего
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
наряд, Ф. И. О., должность
|
| 15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10) |
| __________________________________________________________________________________ |
|
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
Ф. И. О., подпись, дата
|
| 16. К выполнению работ на период продления допускаю |
| __________________________________________________________________________________ |
|
должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время
|
17. Изменение состава бригады исполнителей
|
Введен в состав бригады
|
Выведен из состава бригады
|
|
|
ФИО
|
С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)
|
Квалификация, разряд, группа
|
Выполняемая функция
|
Дата, время
|
ФИО
|
Дата, время
|
Выполняемая функция
|
Руководитель работ
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _________________________________________ |
|
руководитель работ, подпись, дата, время
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
Ф. И. О., подпись, дата, время
|
*Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ
www.pojar.ru
|
